单双哈希:社康推广“全专协同”家庭访视和会诊服务 慢性病患者可享受院前、院中、院后全病程跟踪管理

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读特客户端·深圳新闻网2022年7月15日讯(深圳特区报首席记者 罗莉琼)糖尿病、高血压等慢性病患者在医院住院治疗,病情稳定出院后,仍需长期坚持规范用药。昨日,记者在采访中获悉,为了更好地管好慢性病患者,深圳以“两融合一协同”为抓手,正在全市社康力推由全科医生+专科医生模式,试点开展“全专协同”家庭访视和会诊服务,让患者享受院前、院中、院后全病程跟踪管理。

67岁的林阿姨在宝安区中心医院内分泌科确诊糖尿病,住院治疗后,林阿姨的血糖逐渐稳定。在林阿姨出院前,该医院内分泌科护士长、糖尿病专干沈梅芳将林阿姨拉入了慢病管理“群聊”,这个群成员包括林阿姨、内分泌科专科医生、宝安区中心医院福中福社康中心余汉兵家庭医生团队。内分泌科专科医生将林阿姨的治疗方案和随访方案发给社康中心,林阿姨回到社区后,余汉兵家庭医生团队为林阿姨发放远程血糖监测仪,制定个性化治疗方案,定期跟踪林阿姨的血糖情况并提供用药指导。

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每天早上8时,余汉兵医生到社康中心上班时,先打开血糖管理平台,查看签约患者的血糖情况。林阿姨用远程血糖监测仪测的血糖数值,会及时传送到血糖管理平台上。近日,余汉兵医生及时捕捉到林阿姨血糖的波动。“我给林阿姨打了一个电话,发现她最近没有控制饮食,高糖水果、米面吃得比较多,我们让她到社康做检查。”余汉兵医生说。“从住院到出院,都有全科医生和专科医生管着自己的血糖,这样的服务让我和家人觉得很安心。”林阿姨说。

林阿姨可以享受全病程跟踪管理,得益于深圳创新构建“两融合、一协同”的整合型医疗卫生服务体系。“两融合一协同”,即医院与社康融合发展的运行机制、医疗与预防融合发展的学科发展方式、全科与专科协同服务的分级诊疗模式。作为以“两融合一协同”为抓手深化基层医疗集团改革单位,宝安区中心医院内分泌科主任赵禹博士告诉记者,医院正在打造“居民-全科-专科”“家庭-社康-医院”的慢病闭环管理新模式,运营远程血糖管理中心,对糖尿病患者开展了院前、院中、院后全病程跟踪管理,降低糖尿病并发症及伴发病的发生率,减少医保费用支出,落实国家基层糖尿病管理指南规定的分级诊疗,实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

对于部分“顽固”的慢性病患者,深圳正在试点开展“全专协同”,由全科医生、专科医生、全科护士及公共卫生医生组队到患者家中,为某个专科疾病开出最佳“药方”。57岁的李阿姨是一名“老糖友”,签约余汉兵家庭医生团队,李阿姨血糖总是控制不好。对于这种依从性差、管理效果不佳的“顽固”患者,余汉兵家庭医生团队和内分泌科主任赵禹博士敲开了李阿姨的家门,全科医生+专科医生一起为李阿姨面对面诊疗。李阿姨和家人意识到糖尿病的并发症后,从社康转到医院治疗,空腹血糖基本达标,目前血糖控制较好。“全科专科协同管理实践,使得社康、基层医院以及三级医院分工协作,将患者共同管理好、随访好,尽量让患者少花钱,少得病。”赵禹博士说。

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